내 코안에 물풍선, 점액낭종 축농증 수술, 대구 축농증 코리아이비인후과

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내 코 안에 물풍선이?

환자분은 평상시에도 코막힘과
콧물 증상이 심한 편이었습니다.
기저 질환으로 비염을 앓고 계셨는데,
최근 들어 코막힘의 강도가
급격히 악화되었다고 합니다.

이에 근처 이비인후과 의원을
방문하여 진료 후 CT 검사를 진행하셨고,
그곳에서 수술적 처치가
시급할 정도로 축농증이 중증이라는
소견을 들으셨습니다.
대학병원 진료를 권유받으며
전원 의뢰서까지 발급받은 상태였습니다.

그러나 평소 코성형
수술에도 깊은 관심을 가지고 있던
환자분은 다방면으로 정보를 수집한
끝에 본원에 내원하시게 되었습니다.

환자분의 부비동 CT 영상을
검토한 결과, 왼쪽 코쪽에서
눈에 띄는 큰 덩어리가 관찰되었습니다. 

해당 병변은 좌측 부비동과 비강
경계에 걸쳐 위치하고 있으며,
마치 물풍선이 팽창해 있는 듯한
형태학적 특징을 보입니다.

좌측 비강의 상측 3분의 2 정도가
이 덩어리에 의해 물리적으로
폐쇄되어 있었습니다.
환자분이 호소하시던 극심한 코막힘의
명확한 원인이 규명되는 순간이었습니다.  

정확한 해부학적 발생 위치는
전사골동과 후사골동 구역에 걸쳐
형성되어 있었습니다.
불행 중 다행으로 접형동이나 전두동
내부까지는 침습이 이루어지지 않은
상태였습니다.

그러나 문제는 이 덩어리가
나머지 방향을 향해 지속적으로
세력을 확장하고 있다는 점이었습니다.
첫 번째 CT 단면 영상에서 확인되듯이
비강 하방을 향해 크기를 키워가고 있었으며,
동시에 비중격을 우측 방향으로 밀어붙이며
압박을 가하고 있었습니다.

이로 인해 우측으로의 비중격 만곡증이
이미 경미하게 유발된 상태였습니다. 

이처럼 물풍선과 유사한 형태로
관찰되는 병변의 정확한 진단명은
점액낭종(Mucocele)입니다. 

2

점액낭종의 탄생

점액낭종은 부비동 내부의 점액이
외부로 빠져나가는 통로인
자연 배출구가 폐쇄되면서
발병하는 질환입니다.

배출 경로가 막히게
되면 부비동 상피 점막에서
정상적으로 분비되는 분비물들이
고스란히 내부에 정체됩니다.

점액을 비롯한 분비물은
신체 구조상 끊임없이 생성되므로,
일정 시간이 흐르면 부비동 공간 전체를
가득 채우게 됩니다.
그 이후의 점진적인 진행 과정은
예측하기 어렵지 않습니다. 

분비액으로 가득 찬 부비동 공간은
압력이 상승하면서 점차 사방으로
비대해집니다.
주변을 둘러싼 구조물들을 압박하고
변형시키며 끝도 없이
크기를 키워갑니다.
체내에서 분비물이 지속해서 생산되는 한,
이 팽창 과정은 멈추지 않기 때문입니다.

이렇게 점액낭종이
인접 구조물을 파괴하거나
리모델링을 하며 커지다 보면,
어느 순간부터 환자가 자각하는
증상들이 발현되기 시작합니다.
가장 흔하게 보이는 증상은
두통과 코막힘입니다.

낭종이 비강 내부 방향으로 밀고 들어오면,
호흡 시 공기가 통과하는 비강 통로가
좁아지게 됩니다.
이에 따라 코막힘 증세가
점진적으로 악화됩니다.
만약 뇌 조직이 위치한 상방 두개저 방향으로
확장될 경우에는 뇌 압박으로 인해
극심한 두통이 유발될 수 있습니다.
다행스럽게도 이번 환자분의 점액낭종은
뇌를 지탱하는 두개저 골조직과
인접해 있기는 했으나,
골판을 강하게 압박하는 단계까지는
진행되지 않아 두통 증상은
동반되지 않았습니다. 

CT 사진을 보면 바로 옆에는
안구 구조물이 위치하고 있습니다.
다행히 눈을 보호하는 얇은 지판 뼈는
형태가 온전하게 보존되어 있어
안과적 이상 증상도 관찰되지 않았습니다.
지판은 해부학적으로 두께가 매우 얇기 때문에,
점액낭종의 압박으로 인해 안구 관련 합병증이
종종 동반되기도 합니다.
대표적으로 안구 돌출, 안검 부종, 복시 현상,
그리고 시력 저하 등의 심각한 소견이
나타날 수 있습니다.
안구 증상이 발현되었던 타 환자의
부비동 CT 소견을 비교 예시로 제시합니다.

안구 증상을 동반한 점액낭종 예:
점액낭종이 지판을 파괴하고
안와 내부로 진입하여 시신경과
안구 운동 근육, 주변 지방 조직을 심각하게
압박하고 있습니다.

이러한 점액낭종이 주로 생기는 위치는
대부분 사골동과 전두동 구역입니다.
금일 수술을 진행한 환자분은
사골동을 기점으로 발생한 케이스에 해당합니다

그렇다면 최초에 부비동 배출구가 폐쇄되는
근본적인 원인은 무엇일까요?
사실 임상적으로 명확한 원인을
단정하기는 어렵습니다.
환자 개인별로 발병 인자가
상이할 수 있는데, 현재까지 학계에
보고된 바에 따르면 과거의 외상 이력이나
만성적인 염증 반응이
주요 유발 인자일 것으로
추정하고 있습니다.
간혹 이전에 축농증 수술이나
기타 비과적 수술을 받았던 환자에게서
의인성으로 발생하는 사례도 존재합니다.

이처럼 거대한 종양의 형태를 띤
점액낭종을 치료하기 위해서는
어떤 선택을 해야 할까요?
약물 처방을 통한 보존적 치료가 가능할지,
아니면 수술을 해야할지 고민이
필요한 부분입니다

3

뚜껑 따기

결론부터 애기하자면,
점액낭종의 표준 치료 원칙은
"무조건 수술"입니다.

주사기를 이용해 내부 점액을 뽑아내는
천자술을 시행하고, 국소 약물 주입이나
경구 약물 복용을 병행하면 일시적으로
크기가 줄어드는 효과를 볼 수는 있습니다.
그러나 이러한 방식은 병변의 진행 속도를
잠시 늦추는 고식적인 처치일 뿐이며,
완치를 의미하지는 않습니다.
내부 점막 세포가 그대로 잔존하기 때문에
언제든 재발할 위험성이 상존합니다.
따라서 근본적인 해결책은 오직
수술뿐입니다.

과거에는 이러한 점액낭종을 제거하기 위해
안면 피부를 직접 절개하는
침습적인 방식으로 수술을 진행하던
시절이 있었습니다.

과거의 수술 기법:
Lynch-Howarth incision,
osteoplastic flap을 통한
점액낭종 수술

그러나 의학 기술의 발전으로
내시경 장비가 도입되면서,
위와 같은 외부 절개 접근법은
현대 이비인후과 영역에서 사실상
자취를 감추었습니다.

어떤 관점에서 보면 점액낭종이라는 질환은
내시경 광학 기술의 혜택을 가장 극적으로 누린
대표적인 분야이기도 합니다.
영상 검사상으로 확인되는 병변의 거대한 크기나
파괴력에 비해, 내시경을 활용하면 매우
신속하고 간결하게 수술을
종료할 수 있기 때문입니다.
게다가 대부분 완치로 이어집니다.

적용되는 수술 명칭은 조대술이며,
쉽게 표현하자면 '낭종의 상벽을
완전히 개방하는 시술'입니다.
일명 뚜껑 따기죠.

점액낭종의 근본 원인이
부비동 배출구의 폐쇄에 있다고
설명해 드렸죠.
따라서 치료의 핵심은 막혀 버린 통로를
다시 개방해 주는 것에 있습니다.
이러한 이유로 조대술을 통해
간단하게 치료할 수 있는 것이죠.

다만 이때 낭종의
뚜껑을 적절하게 잘 따는 것이
집도의의 핵심 역량입니다.

4

수술

수술은 전신마취로 진행되었습니다.
좌측 비강 내부로 내시경을 진입하여
위쪽으로 접근하면 중비갑개가
시야에 들어옵니다.

중비갑개를 내측 방향으로 밀었더니,
하방에 가려져 있던 점액낭종의
전벽 표면이 팽팽하게 긴장된 상태로
관찰됩니다.

마치 당장이라도 파열될 것처럼
내부 압력이 높게 걸려
부풀어 오른 모습입니다.

수술 도구를 사용하여 풍선 형태의
점액낭종 벽면에 절개를 가해
터뜨려 줍니다.

절개가 들어감과 동시에 낭종 내부 공간에
갇혀 있던 걸쭉한 양상의 누런 점액성 분비물들이
전방으로 다량 분출되어 나옵니다.

우선 시야를 확보하기 위해
쏟아져 나오는 점액 물질들을
석션을 사용하여 신속하게 제거합니다.

어느정도 안쪽 내용물이 정리가 됐군요. 

이어서 점액낭종의 재발을 방지하기 위해
낭종의 전벽과 하벽 부위의 골조직 및 점막을
차례로 절제해 나가며, 새로운 배출 통로를
최대한 넓은 범위로 확장해 줍니다.

이전과 비교했을 때 부비동 배출구가
확연하게 넓어진 것이 확인됩니다.

통로의 장기적인 유지를 위해
개방 구역을 더욱 넓혀 줍니다.

이후 안쪽 깊숙한 곳에 남아 있는
분비물들까지 빠짐없이 걷어내줍니다.

점액낭종의 전벽이 시원하게 개방되었으며,
내부를 채우고 있던 점액들도
깨끗하게 청소되었습니다.

점액낭종이 제거된 공간의 지혈과
점막 보호를 위해 거즈를 이용하여
내부 패킹을 시행합니다.

여기에 더해, 환자분이 기저 질환으로
앓고 계시던 비염 증상을 함께 호전시키기 위해
양측 하비갑개를 대상으로
고주파 비염 수술을 진행한
뒤 모든 수술 과정을 마무리하였습니다.

5

콧볼축소

사실 이번 환자분은 부비동 축농증 수술 외에도
한 가지 수술을 더 진행하셨습니다.
바로 콧볼 축소술입니다.
어찌 보면 이비인후과적 질환 치료와
심미적 성형 수술이 모두 가능한
본원의 특성이, 환자분께서 대학병원 대신
본원을 최종 선택하신 가장 결정적인
계기였을 것으로 생각됩니다.

환자분의 내원 당시
콧날개 형태를 분석해 보면
외측으로 과도하게 팽창된 형태(Alar flare)
즉 괄호 모양으로 벌어진 콧날개 유형을
보이고 있었습니다.
아울러 콧구멍의 윤곽 또한 이상적인 아몬드나
땅콩 형태보다는 원형에 가까운
마카다미아 모양이었으며,
양측의 대칭성과 크기 모두
불균형이 관찰되는 상태였습니다.

코의 기둥 역할을 하는 비주가 좌측으로
미세하게 편위되어 있었고,
좌우 콧날개가 이루는 곡선의 굴곡에도
비대칭이 존재했습니다.
이를 교정하기 위해 우측 콧날개의 절제폭을
미세하게 더 넓게 진행하였습니다

콧볼 축소 시 과도한 조직 절제는
외비공(콧구멍)을 지나치게 좁혀 놓아
호흡에 치명적인 결과를 유발할 수 있습니다.
따라서 절대로 무리하게 절제해서는 안 되며,
해부학적 한계선 내에서
정밀하게 이루어져야 합니다.

비강 기능에 지장을 주지 않는 범위 내에서
콧볼 축소술 역시 성공적으로
마무리되었습니다.

6

수술 후 3개월

어느덧 수술을 시행한 지
3개월이라는 시간이 경과하여
추적 관찰을 진행하였습니다.
환자분께서는 그동안 일상생활에서
특별한 불편감이나 부작용은
전혀 느끼지 못하셨다고 전해주셨습니다.

무엇보다 수술 전 삶의 질을 떨어뜨리던
만성적인 코막힘 증상이 완벽하게 해소되었다며
높은 만족감을 표하셨습니다.

수술 후 3개월이 지난 시점에서
비강 내부가 얼마나 건강하게 회복되었는지
내시경을 보겠습니다.

내시경 소견상 중비갑개 안측 공간으로 통하는
부비동 개방창이 폐쇄 없이 아주 양호한 상태를
유지하고 있습니다.
내부 깊숙한 곳까지 진입해 보아도
상피 점막이 안정적으로 치유되었으며,
부종도 거의 관찰되지 않습니다.

이어서 수술 후 3개월 차
부비동 CT를 보겠습니다.

과거 거대한 점액낭종의 압력에 밀려
반대편으로 심하게 휘어지고 변형되어 있던
사골동 봉소들이, 압박 요소가 사라지면서
본래의 위치와 정상 구조를
찾은 것을 볼 수 있습니다.

내측으로 변위되었던
중비갑개 역시 제자리를 찾았으며,
비강 하방을 향해 진행되던
낭종의 비정상적인 확장 현상도
완벽히 차단되었습니다.
통로가 넓게 유지되고 있으므로
코막힘 증상이 소실되는 것은
자연스러운 결과입니다.

시원하게 뚫려 있는 전방 배출구의
개방 상태가 확인됩니다.
향후 질환의 재발 가능성이 없음을
강력하게 시사하는 명백한 객관적 증거입니다

3개월째 접어든 경과는 매우 좋았습니다.
CT 결과를 확인했기에
환자분께 완치 판정을 내리고
외래 추적 관찰을 공식적으로 종료하였습니다.

그동안 치료 과정에 성실히 임해
주시느라 대단히 고생 많으셨습니다.

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내시경 수술의 승리

앞서 언급하였듯이, 부비동 점액낭종 수술은
현대 의학의 내시경 광학 기술 발전이 가져다준
가장 커다란 은총 중 하나입니다.

내시경 장비를 활용하면
이처럼 비강 내부를 통해 간결하고 안전하게
마무리할 수 있는 술식이지만,
내시경이 임상에 대중적으로 보급되기 전인
1980년대 이전에는
눈 주변의 안면 피부를 절개하고
뼈를 깎아내며 수술을 진행해야 했습니다.
비록 유병률 자체가 아주 높은 질환은 아닐지라도,
당시 절개 수술을 받아야 했던 환자분들이
감내해야 했을 신체적 침습도와 정신적 중압감은
상당했을 것으로 짐작됩니다.

과거 이비인후과 전공의 1년차
수련의시절 초기, 세균 감염이 동반된
화농성 점액낭종으로 인해 급격한 시력 저하
합병증까지 발생했던 응급 환자분을 담당했던
기억이 떠오릅니다.
'화농성'이라는 수식어가 붙었다는 것은
단순 점액 정체를 넘어 화농성 염증 반응이
주변 안와 조직으로 빠른 속도로
파급되고 있음을 뜻합니다.

부비동 염증으로 인해 시신경 압박이나
시력 저하가 초래된 상황에서는
신속하게 감압 수술을 시행하지 않으면
자칫 영구적인 실명이라는 돌이킬 수 없는
장애를 남기게 됩니다.
따라서 안구 증상이 발현된 축농증 케이스는
새벽 시간대라도 즉시 응급 수술을
개시하는 것이 원칙이었습니다.

당시 그 응급 환자분의 CT 영상 속 점액낭종은
오늘 치료한 환자분보다 거의 2배에 달하는
거대한 체적을 나타내고 있었으며,
안구뿐만 아니라 뇌 조직을 받치고 있는
두개저 골판까지 강하게 밀어붙여
변형을 유발하고 있던 위급한
상황이었습니다.

경험이 부족하여 CT 소견만 보고
낭종의 파괴력에 압도되었던 저는,
당황한 마음에 새벽녘 신경외과 파트에
긴급 협진을 요청하고 허겁지겁 상급
의료진에게 상황을 보고했습니다.
제 긴박한 환자 브리핑을 묵묵히 듣고
CT 자료를 확인한 당시 당직 펠로우 선생님은
저에게 다음과 같이 짤막하게 한마디를
건넸습니다.

수술이 시작된 지 채 30분이 지나지 않아
모든 상황이 완벽하게 종료되었습니다.
그리고 언제 응급상황이었냐는 듯
덤덤하게 수술실을 걸어 나가던
펠로우 선생님의 등 뒤로 흐르던
압도적인 전문성의 아우라는,
당시 주니어 전공의였던 저의 눈에
의사로서의 깊은 경외심을 
심어주기에 충분했습니다.

어쩌면 그 강렬했던 경험의 순간에,
의사로서 제가 걸어가야 할
세부 전문 진료 분야는 이미 "코" 파트로
운명처럼 결정되었는지도 모르겠습니다.

아울러 코 영역에서 발생하는
급박한 응급 수술이 지닌 특유의 역동성과
치료적 매력에 깊이 매료되는 계기가 되었습니다.
그러한 열정이 자양분이 되었기에, 세월이 흘러
제가 코 질환을 전담하는 임상의가 된 이후
개인적으로 정말 많은 코 응급 수술을
밤새도록 했던 것 같습니다.