흑백 집도의, 내 축농증 수술을 누가해야하는가?

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코가 막히는 남다른 이유

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하루 24시간 일 년 내내 한쪽 코가 물리적으로 막혀 있는
상황은 누구나 쉽게 겪을 수 있는 경험이 아닐 것입니다.

 

환자분께서는 평소 코막힘 증상으로 인해
일상생활에서 큰 불편을 겪고 계셨습니다.

과거에 이미 축농증 수술과
비염 수술을 받으신 이력이 있는 상태였습니다.

코 수술까지 받았던 분이 왜 이토록 코가
심하게 막히는 걸까 하는 의문이 듭니다.

환자분께서는 비염이 다시 도진 것인가 생각하며
가볍게 넘기려 하셨습니다.

그렇지만 증세가 호전될 기미가 보이지 않아
저희 병원을 찾아주셨고,

내시경 검사 결과 코막힘의 원인은 비염과는
전혀 무관하다는 사실을 확인할 수 있었습니다.
 

비강 내시경 검사를 시작하자마자
상당히 큰 크기의 물혹이 바로 관찰되었습니다.

“

거대한 코 물혹들이 우측 비강을 꽉 막고
있는 상태였습니다. 단일 병변이 아니라 두 개의 물혹이
위아래로 나란히 자리 잡고 있었습니다.

특히 상단에 위치한 물혹은 목 뒤편까지 길게 자라나
후방의 기도 입구를 완전히 폐쇄하고 있었습니다.

이러한 양상은 CT 검사를 통해서도 명확히 확인됩니다.

이러한 정밀 검사 결과를 마주하니
그동안 환자분께서 겪으셨을 고통이 고스란히 전해집니다.

일 년 내내 한쪽 코가 완전히
막혀 있는 채로 지내는 것은
결코 예사로운 일이 아니기 때문입니다.

게다가 기저 질환으로 비염까지 동반되어 있어
하비갑개의 주기적인 팽창 주기를 고려하면
하루의 대부분을 양쪽 코가 모두
막힌 답답한 상태로 지내셨을 것입니다.

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2

의문

“

위,아래 동시에 이런 거대 용종이 자라나오는 광경...

처음 봤습니다.

참, 정말, 희안합니다.

 

상단에 위치한 용종은 중비도에서 시작되어
후비공까지 길게 늘어져
기도를 폐쇄하고 있는 전형적인
"후비공 용종"의 양상이었습니다.

후비공 용종(antrochoanal polyp)은
상악동 내부에서 발생한 물혹이
상악동의 자연 배출구인 부공을 통해 흘러나와
비강 뒤쪽으로 길게 자라나는 질환을 뜻합니다.

주목할 만한 부분은 환자분의 거대 물혹이
단독 병변이 아니라 두 개였다는 사실입니다.

중비도뿐만 아니라 하비도 영역에서도
용종이 자라나와 있었습니다.

실제 상비도와 하비도 양측에서 이처럼
거대한 용종이 동시에 관찰되는 경우는
매우 드물기 때문에

임상적으로도
상당히 이례적이었습니다.

통상적으로 하비도 부위에는 상악동의 자연공이나
부공 같은 해부학적 배출구가 위치하지 않습니다.

즉, 구조적으로 하비도에는 용종이 밀려 나올 수 있는
통로가 원래 존재하지 않는다는 의미입니다.
 

따라서 하비도 영역에서 용종이 관찰된다는 것은
과거 축농증 수술 과정에서 하비도 측벽에
인위적인 개구부를 만들었음을 시사합니다.
이러한 술식을 하비도 창냄술이라 부르는데,
상부에 정상적인 중비도 통로가 확보된
'단일 챔버 상악동' 구조에서 굳이 하비도 창냄술을 시행한 점은 의문입니다.

아무런 필요가 없는 새로운 길을 만든 것으로
판단되었습니다.

환자분의 주된 병변이 후비공 용종이었다면
중비도를 통해 접근하여 수술하는 것이 원칙인데,
어째서 하비도까지 조작을 가한 것인지 의아했습니다.

당시 상황에서는 나름의 불가피한
이유가 있었을지도 모른다고 이해해보려 해도,

"왜 그런 선택을 했을까"에 대한
근본적인 의구심은 쉽게 지워지지 않았습니다.

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엉터리 수술의 대가

수술은 전신마취 하에 이루어졌습니다.

왼쪽 부비동 역시 병변이 관찰되었기에
양측 모두 축농증 수술을 시행하기로 결정했습니다.

좌측의 경우 상악동을 제외한 나머지 부비동들은
비교적 양호한 상태를 유지하고 있었습니다.

이에 따라 좌측 수술은 상악동 창냄술을 통해
비교적 수월하게 마무리할 수 있었습니다.

좌측 부비동 수술을 진행하며 확인한 결과,

환자분의 부비동 구조는
해부학적 변이가 있어 다소 까다로운 편이었습니다.

이러한 소견을 바탕으로 본 수술인
우측 축농증 재수술을 시작하기 전
몇 가지 상황을 예측해 볼 수 있었습니다.

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구상돌기의 해부학적 변이가 있어 첫 축농증 수술이
쉽지 않았을 것이다.

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중비도의 상악동 창냄술을 시도했지만 이러한 해부학
적 변이에 부딪혀 실패했다.

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어쩔수 없이 하비도 창냄술을 시도했다.

4
하비도 창을 통해 용종제거를 시도했지만 그것마저
불완전했다.

이전 수술을 진행했던 집도의는
자신이 개설한 하비도 통로를 통해 용종이
다시 돌출될 것이라곤
예상하지 못했을 것입니다.

과거의 수술이 왜 이런 방식으로
진행되었는지는 의문입니다.

이전 수술 정보가 전혀 없는 상황에서
그 구체적인 원인을 파악하기는 무척 어렵습니다.

가장 먼저 예상해 볼 수 있는 원인은 임상 경험의 미흡함입니다.

경험 부족은 원인 분석 시 자주 언급되지만,
자칫 의료진의 미숙함에 면죄부를 주는 것처럼 비칠 수 있어
신중하게 판단해야 할 부분입니다.

그렇다고 단순히 수술 횟수만 많다고 해서
모두가 숙련된 결과를 내는 것은 아닙니다.

수술적 감각과 정교한 술기가 뒷받침되지 않는다면,
아무리 많은 수술을 시행하더라도
만족스러운 예후를 기대하기는 어렵기 때문입니다.

“

가장 우려스러운 원인은 "수술을 집도하는 의료진의 지식 부족과
스스로의 미흡함을 인지하지 못하는 태도"입니다.

가장 경계해야 할 원인은 바로 "집도의의 의학적 무지와
그에 대한 자각이 결여된 상태"입니다.

이는 환자의 안전과 건강에 직접적인 위해를 가할 수 있는
매우 위험한 요인이기 때문입니다.

부비동의 기본적인 해부학적 구조나
수술적 접근법에 대한 이해가 부족함에도 불구하고,
자신의 미흡함을 전혀 깨닫지 못하는 경우가 있습니다.

전문의 자격이 마치 환자의 해부학적 구조를
임의로 훼손해도 된다는 권한인 것처럼
무책임하게 수술을 진행하는 사례도 존재합니다.

이러한 일이 발생하는 이유는 환자 스스로가
코 내부의 상태를 직접 확인하기 어렵기 때문입니다.

부비동 수술이 불완전하게 끝나더라도 비염 수술이 병행되면
일시적으로 호흡이 편해진 것처럼 느껴질 수 있습니다.

따라서 신뢰할 수 있는 의료진을 선택하는 것이 무엇보다 중요합니다.
 

안타깝게도 이번 환자분의 이전 수술은
해부학적 이해가 결여된 상태에서 진행된 것으로 판단됩니다.

우측 축농증 재수술을 시행하며 확인한 결과가
이를 뒷받침하고 있습니다.

한마디로 원칙에 어긋난 불완전한 수술이 이루어진 것입니다.

코 안쪽은 육안으로 보이지 않고,
부적절한 수술의 부작용이
환자에게 증상으로 나타나기까지는
오랜 시간이 걸리기 때문에,

일부에서는 여전히 이러한 잘못된 수술이
반복되고 있을지도 모릅니다.

이처럼 잘못된 수술로 인한 피해는 고스란히 환자의 몫으로 남게 됩니다.
결국 재수술이라는 고되고 힘든 과정을
다시 한번 겪으셔야만 합니다.

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후비공 용종의 재수술
NASAL OBSTRUCTION

이번 치료의 핵심 과정입니다.
이제 본격적으로 우측 축농증 수술을 진행합니다.

먼저 오른쪽 비강 통로를 폐쇄하고 있던 중비도의
대형 용종 덩어리부터 차근차근 제거합니다.

중비도 영역에서 비강 내부로 길게 자라 나온
약 4cm 크기의 거대 용종입니다.
이 병변이 코와 목이 만나는
비인두 부위까지 완전히 가로막고 있었습니다.

상악동 내부에 남아 있는 용종의 상태입니다.

수술의 핵심은 단순히 눈에 보이는 병변을
제거하는 것에 그치지 않고,
후비공 용종의 기시부(뿌리)를 명확히 찾아내어
깨끗하게 절제하는 것입니다.

이어서 하단에 위치한 용종을 제거하기 위해
하비도 방향으로 접근을 시도합니다.

하비갑개를 안쪽으로 부드럽게 절골하여 시야를 확보하면
사진과 같이 거대한 용종이 모습을 드러냅니다.

비강 내부로 돌출되어 있던 병변을 절제합니다.
이 부위의 용종 역시 상당한 크기를 보이고 있습니다.

용종 조직을 걷어내자 숨겨진 개구부가 나타납니다.
과거에 시행되었던 하비도 창냄술의 흔적으로,
둥근 형태의 창이 관찰됩니다.

이로써 비강 내부, 즉
코안을 가로막고 있던 용종들은
모두 제거되었습니다.

다음 단계는 앞서 강조한 바와 같이,
용종의 기시부를 찾아
근본적으로 제거하는 과정입니다.
이를 위해 정교하고 특수한 수술 기법이 적용됩니다.

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5

뺨에 구멍은 왜?

비강 내부에 노출된 용종의 일부분만 제거하고
수술을 마무리하게 되면,

머지않아 용종이 다시 자라나
코막힘을 유발하게 됩니다.

따라서 용종의 기시부까지
완벽하게 절제하는 것이 필수적입니다.

후비공 용종은
특히 재발률이 높은 편이기 때문입니다.

그러나 용종의 뿌리가 일반적인 비강 접근법으로는
도달하기 어려운 위치에 존재하는 경우가 많습니다.

상악동의 전벽이나
내측벽 깊은 곳에 기시부가 위치할 경우,
일반적인 기구로는 물리적인 접근 자체가 불가능하여
완전한 제거가 어렵습니다.

이러한 한계를 극복하기 위해 비강 외에
뺨 부위를 통해 상악동으로 진입하는
경로를 병행합니다.

이러한 수술 기법을
'견치와 천공 접근법(Canine Fossa Trephination)'
이라고 부릅니다.

구강 점막을 통해 상악동 전벽 부위에
트로카(trocar)를 사용하여 미세한 구멍을 만듭니다.

이 통로를 활용하여 기존 비강 접근으로는
닿지 않던 사각지대의 병변을 정교하게 제거합니다.

이 때문에 이를
'트로카 천자(trocar puncture) 접근법'
이라고도 칭합니다.

이 술식을 적용하면 다각도에서 병변에 접근할 수 있어,
일반적인 내시경 시야에서 벗어난
사각지대의 용종 기시부까지
정밀하게 찾아내어 절제할 수 있습니다.

견치와 천공술을 진행하기에 앞서,
먼저 비강 내시경을 통해 기본적인
상악동 창냄술을 선행합니다.

상악동 창냄술을 마친 직후의 상태입니다.
상악동 내부에 여전히
용종 조직들이 가득 차 있는 양상입니다.

이처럼 비강을 통한 1차적인 정리가 끝나면,
계획했던 견치와 천공술을 이어서 시행합니다.

천공 후 내부의 날카로운 트로카 침은 빼내고
가이드 역할을 하는 외피(sheath)만 거치해 둡니다.

이 외피 통로로 내시경을 진입시켜
상악동 내부의 병변 상태를 정밀하게 관찰합니다.

상악동의 전벽 및 외측벽 부위에 잔존해 있는
용종의 기시부들이 확인됩니다.

모두 깨끗이 제거해야 합니다.

이제 본격적으로
용종의 뿌리를 제거하는 단계입니다.

비강 쪽으로는 내시경을 넣어 상악동 내부를 모니터링하고,
미세흡인 절삭기는 앞서 확보한 천공 부위를 통해 진입시킵니다.

상악동 안쪽으로 진입한 미세흡인 절삭기의 모습입니다.

견치와 천공 경로가 정상적으로 확보되고
절삭기의 위치가 정확히 조준되면,
상악동 내부에 잔존하는 용종들을 본격적으로 제거하기 시작합니다.

상악동의 전벽과 외측벽에 단단히 붙어 있는 용종의 기시부들을
꼼꼼하게 절제해 나갑니다.

병변이 모두 정리된 후 깨끗해진 상악동 내부의 모습입니다.

비로소 근본적인 원인을 해결하는 수술이 완료되었습니다.

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축농증 재수술
NASAL OBSTRUCTION

부비동염(축농증) 수술은 이비인후과 분야에서
재수술 빈도가 비교적 높은 편에 속합니다.

비염 수술과 비교해 보면 재수술을 결정하게 되는 원인에
다소 차이가 있습니다.

비염의 경우 수술 후 시간이 지나면서
점막이 다시 비후되어 코막힘이 재발하는 것이 주된 이유입니다.

반면 축농증 수술은 용종의 자체적인 재발 외에도,
첫 수술 시 병변이 불완전하게 제거된 것이
원인이 되는 경우가 상당히 많습니다.

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실제 축농증 재수술은 이전 수술로 인한 해부학적 변형 때문에
난이도가 첫 수술에 비해 훨씬 높아지게 됩니다.

축농증(부비동염)은 흔히 접하는 질환이다 보니
그 수술 역시 비교적 간단하고
가벼운 치료로 생각하시는 분들이 많습니다.

그러나 부비동 수술은 정교한 기술을 요하며,
인접한 안구 및 뇌 기저부와의 관계 때문에
합병증 위험이 있는 고난도 수술입니다.

특히 재수술의 경우 정상 구조물이 소실되어 있어
첫 수술보다 난이도가 급격히 상승합니다.

따라서 첫 수술 단계에서부터 숙련된 의료진을 선택하는 것이
무엇보다 중요합니다.

환자분께서는 약 5년 전 서울의 인지도 높은
이비인후과 의원에서 첫 수술을 받으셨다고 합니다.

해당 의원은 대중적인 홍보를 통해
널리 알려진 네트워크 형태의 병원이었습니다.

이번 사례는 의료진의 실력을 단순히 병원의 규모나
브랜드 인지도만으로 평가해서는 안 된다는 점을 잘 보여줍니다.

 

의료 행위는 규격화된 제품을 생산하는 과정이 아니며,
첨단 기술이나 장비가 전적으로 대신할 수도 없습니다.

동일한 질환이라 하더라도
환자마다 수술의 디테일은 완전히 달라집니다.

사람마다 부비동의 해부학적 구조와
형태가 모두 다르기 때문입니다.

수술실에서는 언제나 예상치 못한 변수가 존재합니다.
따라서 소중한 건강을 맡길 의료기관을 선택할 때는
단순한 겉모습보다는 내실을 기해야 합니다.

환자분은 5년 전 서울 소재의 유명 네트워크 이비인후과에서
첫 수술을 진행하셨던 이력이 있었습니다.

그럼에도 불구하고
환자 입장에서는 인지도 높은 브랜드나
수도권의 병원을 선호하게 되는 경향이 있습니다.

의료진의 실제 수술 숙련도나 전문성을
객관적으로 확인할 수 있는 정보가
현실적으로 제한되어 있기 때문입니다.

의료진에 대한 단편적인 정보가 제공되더라도,
그 정보의 객관성과 신뢰성을 환자가 직접
판단하기는 쉽지 않습니다.

결과적으로 규모가 큰 병원이나
수도권의 의료기관, 혹은 브랜드 인지도가 높은 곳을
우선적으로 선택하게 되는 경우가 많습니다.

치료의 성패를 좌우하는 핵심이
의료진의 숙련도임을 인지하면서도,

외부적인 요인에 의존하여
병원을 결정해야 하는 현실이 무척 안타깝게 느껴집니다.

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보이지 않는 비강 내부에서 이루어지는 정교한 수술
 

제가 온라인 매체를 통해 실제 수술 과정이나
부비동 내부의 병변 사진을
가감 없이 공유하는 이유가 바로 여기에 있습니다.

코 수술은 육안으로 직접 확인하기 어려운
복잡한 공간에서 진행되기 때문에,

단순히 증상이 일시적으로 호전되었다고 해서
수술이 완벽히 끝났다고 단정하기는 어렵습니다.

치료의 완성도는 정밀한 디테일에서 결정됩니다.

이러한 임상 자료들을 통해
환자분들께서 수술적 치료의 원리와 과정을
조금이나마 이해하시고 진료에 임하신다면,

불완전한 치료로 인해
재수술을 받아야 하는 안타까운 상황을
예방하는 데 도움이 될 것이라 믿습니다.

제가 전달해 드리는 의학 정보들이
환자분들께 항상 최선의 판단 기준이
되고 있는지에 대해서는
늘 조심스러운 마음이 듭니다.

그럼에도 불구하고
더 나은 정보를 제공하기 위해
지속적으로 고민하고 있습니다.

진료 일정 등으로 인해
자주 소식을 전해드리지 못할 때도 있지만,

환자 중심의 올바른 의료 정보를 공유하겠다는 방향성은
변함없이 지켜나가고자 합니다.

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이번 사례를 소개하며 바라는 점이 있다면,
더 이상 불완전한 수술로 인해 고통받는 환자분들이
발생하지 않기를 바라는 마음뿐입니다.

이러한 문제를 근본적으로 해결하기 위해서는
전공의 수련 및 교육 시스템의 개선이 필요합니다.

현재는 도제식 교육에 의존하여
수련이 진행되는 경향이 있습니다.
또한 전문의 자격시험은 주로
이론적인 의학 지식을 평가하는 데 초점이 맞추어져 있어,
실제 수술적 숙련도를 객관적으로 검증하는데는 한계가 있습니다.

의료진의 실제 수술 능력을 평가할 수 있는
제도적 장치가 미흡한 것이 현실입니다.

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의료진의 실제 수술적 역량을 객관적으로 검증할 수 있는
제도적 장치가 부재하다는 점은 개선이 필요한 부분입니다.

이비인후과 전문의 자격을 취득한 이후에는
대개 세부 전공 분야를 선택하게 됩니다.

이비인후과의 특성상
이과, 비과, 두경부외과 등으로 분류되며,

이 중 코 분야를 전공하게 되면
비과 전문의로서 진료를 보게 됩니다.

비과 전문의로서 임상 현장에서
본격적인 수술을 집도하기 시작하면,
자신의 수술 방식이나 결과에 대해
객관적인 피드백을 받기가 어려워집니다.

수술 과정에 미흡한 부분이 있더라도
동료나 선후배 의사가 이에 대해 직접적으로
지적하거나 교정해 주는 경우는 드뭅니다.

이미 전문의 자격을 취득한 독립된 의료진으로
인정받기 때문입니다.

전문의 자격은 기본적인 임상 지식을 갖추었음을 의미하지만,
그것이 개개인의 실제 수술적 숙련도나 완성도를
완벽하게 보장해 주는 것은 아닙니다.

제도적으로도 전문의 취득 이후에는
수술 능력을 지속적으로 평가하는
공식적인 검증 절차가 없습니다.

최근 인기를 끌었던 요리 경연 프로그램을 흥미롭게 시청하면서,
문득 한 가지 흥미로운 상상을 해보았습니다.

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만약 경연의 참가자들이 요리 분야가 아닌
이비인후과 전문의들이라면 어떨까 하는 생각입니다.
공개된 자리에서 카데바를 이용해 실제 수술 술기를
검증받는 방식이나,
임의로 지정된 고난도 질환을 제한 시간 내에 해결하는
미션을 수행한다면 어떨까요?

[네, 이번 수술 질환은 상악동의 후비공 용종입니다!
흑백 집도의 두 참가자는 한 시간 이내에
후비공 용종 수술을 합병증 없이 마무리하셔야합니다!]

...

[제한 시간이 종료되었습니다.
이제 심사위원단은 수술이 완료된 부위의
완성도를 정밀하게 평가해 주십시오.]

"어떤 방식으로 수술을 진행하셨습니까?"

"네, 내비게이션을 써서 안전하고
깔끔하게 수술해봤습니다."

"음... 그래요? 어디보자....
여기 용종뿌리가 그대론디?
상악동 천자도 안했네잉?
아쉽지만 탈락이유."

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